当事人：名称：清原满族自治县中医院；医疗机构执业许可证登记号：46348049321042311A1001。

根据省局《关于移交省局收文编号20190093号信访件的函》《关于清原县中医院医保诈骗的举报信》内容反映，清原县中医院对精准扶贫患者过度医疗，大量开中医理疗、泡脚、化验等项目。

市医保局会同市卫健委、市新农合办、市社保中心组成10人调查小组，经初步调查举报情况基本属实。5月23日予以立案，立案调查期间暂停该院医保和农合定点服务协议及结算。由市卫健委组织抽调医疗、收费专家组成专家组，通过抽调查看病志，对照费用明细单、相关登记本、后台统计大数据等方式对案件进行调查。经调查发现，查阅病志普遍存在诊断多、病情重、主诉大致相同的问题，病种集中在冠心病、高血压、糖尿病、肺部感染等病种；一部分病人反复住院，病程记录基本相同，住院依据不足等问题；过度医疗问题较为普遍。

清原县中医院大量收治扶贫参合人员低标准住院，医学诊疗逻辑混乱、医嘱与实际不符，并且存在严重的过度医疗、不合理收费问题，经专家审查确认过度医疗及不合理收费金额达23.69万元。

清原满族自治县中医院过度医疗、不合理收费等行为给农合基金造成大量损失，违反了《中华人民共和国社会保险法》第六十四条“社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用”和《抚顺市新农合定点医疗机构服务协议》第五条第一款第三项“乙方权利和义务（三）乙方人员应熟悉和严格执行国家、省、市有关新农合的政策和规定，强化医务人员及管理人员对降低医疗服务成本和控制医疗服务费用。为参合人员提供合理、必要的医疗服务、合规收费。采取有效措施控制新农合费用不合理增长，减轻参合人员负担。”的规定。

根据《行政处罚法》第二十三条“行政机关实施行政处罚时，应当责令当事人改正或者限期改正违法行为”和《中华人民共和国社会保险法》第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；”、《抚顺市新农合定点医疗机构服务协议》第三十五条“乙方发生下列情形并且造成新农合基金损失的，甲方可视情节轻重报市卫生计生部门给予警告或限期整改3-6个月，并予以追回新农合基金损失，在整改期间暂停履行服务协议，整改后视整改效果再决定是否恢复履行服务协议，整改后视整改效果再决定是否恢复履行服务协议。（四）不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费，未做到“住院费用六吻合”的。（九）其他违反本协议约定的行为造成新农合基金损失的。”的规定，决定对清原满族自治县中医院处罚如下：1、责令立即全面整改；2、予以全额追回基金损失23.69万元，并处以2倍罚款47.38万元；3、暂停内一科、骨科医保及农合定点协议3个月。