各县（区）医疗保障局，市医疗保障事务服务中心，各定点医疗机构：

为贯彻落实《辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）和《抚顺市人民政府办公室关于印发抚顺市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（抚政办发〔2022〕28号）文件精神，根据《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（辽医保发〔2022〕17号），现就进一步规范我市门诊慢特病保障制度有关事项通知如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，坚持规范诊疗与适度保障相结合，实现门诊医疗费用由病种保障向费用保障过渡，规范我市门诊慢特病病种目录、认定标准、保障范围、待遇标准和经办流程，不断提高待遇保障水平和基金使用效能，持续增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

二、完善门诊慢特病政策机制

（一）建立和规范病种目录

综合考虑我市职工普通门诊统筹实施后的保留病种、疾病发病率、基金承受能力等因素，在全省病种目录内，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病，纳入我市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的门诊慢特病病种目录（附件1），并根据实施情况动态调整。

（二）病种认定标准

我市门诊慢特病病种认定标准执行省医保局制定的认定标准（附件2）。门诊慢特病患者待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。对门诊慢特病患者待遇享受期为长期或5年，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格。

（三）明确费用保障范围

按照国家和我省医保目录有关规定，门诊慢特病患者在定点医疗机构门诊治疗慢特病所发生的诊疗项目、药品以及医用耗材等医疗费用，纳入门诊慢特病的保障范围。门诊慢特病定点医疗机构要认真执行医保定点管理协议，坚持合理规范诊疗，优先保障患者用药和门诊治疗，严格控制辅助检查费用。执行全省统一规范恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异、康复治疗（未成年人）等部分病种的费用保障范围（附件3），医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围。

（四）合理确定待遇水平

根据省医保局制定的各病种医保统筹基金起付标准、支付比例和支付限额指导线，综合考虑我市医保基金承受能力和参保人医疗费用负担能力等因素，合理确定待遇水平。

1.起付标准。全部门诊慢性病病种均不设置起付标准。

2.支付比例。综合考虑我市现行待遇水平、基金承受能力等因素，按病种分别确定职工医保和居民医保的支付比例（附件4）。根据医疗机构级别，差异化设置支付比例，引导门诊慢特病患者优先到基层医疗机构就诊。

3.支付限额。根据省医保局制定的各病种待遇享受期和年度、季度和月度支付限额指导线，结合我市基金运行情况、医疗服务价格水平等因素，确定病种待遇享受期和支付限额（附件5）。门诊慢特病患者同时患有两种及以上病种（含高值药品）疾病的，经认定合格后可同时享有多个病种（含高值药品）门诊慢特病待遇，支付限额分别计算。一个自然年度内，门诊慢特病患者在职工医保和居民医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病支付限额分别计算，但不可以重复享受待遇。门诊慢特病患者发生的门诊慢特病合规医疗费用，纳入统筹基金年度支付限额计算范围。

（五）优化经办服务

根据全省统一的门诊慢特病经办规程，细化经办服务。逐步建立完善门诊慢特病认定专家库。医保经办机构要结合工作实际建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定制度和档案管理制度，公开具备认定资格的定点医疗机构名单，原则上按月开展病种认定业务，部分病种认定的关键要件要及时存档；对于诊断明确、易于认定的病种，应随时受理、及时办结。根据实际情况，可委托第三方机构，协助做好门诊慢特病认定等相关经办工作。门诊慢特病患者（不含透析患者）可自行选择具备直接结算条件的定点医疗机构就医购药。根据省医保局统一安排和部署，进一步完善门诊慢特病异地就医政策，持续推进跨省、省内跨统筹地区直接结算。省内异地长期居住人员，可在备案登记的就医地进行认定，认定结果省内各统筹地区互认。

（六）加强监督管理

做好门诊慢特病医疗费用支出的全流程监管。探索推进医保药品追溯管理体系建设。申请或享受门诊慢特病待遇的参保患者，应如实提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请所需的认定资料，不得伪造证明材料，严禁转卖药品和医用耗材。提供认定服务的医疗机构及医师，应严格按照全省统一的认定标准及要求开展认定工作，不得降低标准或协助伪造认定材料。积极推进门诊慢特病医疗费用智能监管，加强协议管理和日常监管，做好诊疗行为和基金支出分析，及时发现处理大处方、过度诊疗等违规问题。对监管中发现的相关机构和个人违法违规线索，一经查实，将依法依规严肃处理。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各县区医保局要充分认识规范门诊慢特病保障制度的重要意义，经办机构要进一步细化工作流程，优化经办服务，平稳有序推进。

（二）做好政策宣传。各县区医保局和经办机构要面向社会广泛政策宣传，加强舆论引导，认真做好政策解释工作，提高政策知晓度。加大对定点医疗机构相关人员的培训力度，不断提升服务能力。

（三）强化督导落实。医保行政部门要按时间节点抓好任务落实，并做好政策执行情况的分析评估，及时完善有关政策措施。市医保局将适时开展专项督导调度，指导各县区和经办机构及时处理实施中遇到的具体问题。

本通知自2023年1月1日起执行。我市以往相关政策规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。

附件：1.门诊慢特病病种目录（试行）

2.门诊慢特病认定标准（试行）

3.部分病种费用保障范围（试行）

4.门诊慢特病支付比例（试行）

5.门诊慢特病支付限额（试行）

 抚顺市医疗保障局

                2022年12月6日