关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知

                                                       抚医保发﹝2020﹞7号

关于全面推进生育保险和职工基本医疗

保险合并实施的通知

各县区医疗保障局、财政局、税务局、卫生健康局、人力资源和社会保障局：

根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（辽医保发〔2019〕26号）精神，结合我市实际，全面推进生育保险和职工基本医疗保险(以下统称“两项保险”)合并实施，经市政府同意，特制定本通知。

一、总体要求

(一)基本原则。全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，统一制度体系，实现参保同步登记、基金合并征缴分账管理、经办和信息服务一体化，通过整合两项保险基金及管理资源，提升管理综合效能，强化基金共济能力，降低管理运行成本，优化经办服务质量。

(二)目标任务。2020年1月1日正式实施统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务的两项保险制度，确保整合后职工生育期间的生育保险待遇不变，建立适应我市经济发展水平、长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、主要措施

(一)统一参保登记。在全市范围内统一参保登记制度，参加我市城镇职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。进一步扩大生育保险覆盖的职业人群，结合全民参保计划，摸清底数，实现应保尽保。我市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位以及城镇个体工商户及其从业人员（以下简称用人单位），在参加职工基本医疗保险的同时，同步参加生育保险。中央及省属驻本市单位，按照属地原则参加城镇职工生育保险，在本市参加职工基本医疗保险的同时，同步参加生育保险。

(二)统一基金征缴和管理。按照市级统筹的原则，将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，在全市范围内统一费率和基数，统一征缴、合并使用，统筹层次一致，实现基金共济。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率动态调整机制。

从2020年1月1日起，以用人单位参加生育保险缴费比例(0.5%)和职工基本医疗保险缴费比例(7%)之和，确定合并实施后的用人单位职工基本医疗保险缴费比例；在职职工个人缴费比例(2%)不变，由用人单位代为扣缴。原未参加生育保险和参加生育保险欠费的参保单位原则上不集中清缴。

合并实施时，对合并实施前的生育医疗费用收支情况开展清算，生育保险基金结余全部划入职工医保统筹基金财政专户，合并实施后征收的保险费用统一缴入职工医保基金财政专户。合并实施后的职工基本医疗保险基金实行市级统筹，统收统支，严格执行社会保险基金财务制度，一并结算、清算。合并实施后，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目，准确记录生育保险医疗待遇、生育津贴待遇支出的具体情况。建立基金风险预警机制，坚持基金收支运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。

（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理，执行全省统一的基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围，原《辽宁省基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围目录》中限于生育保险支付的项目，纳入医疗保险支付范围，按甲类支付。医疗保障经办机构与定点医疗机构签订医疗保险服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标纳入到协议中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控，控制生育医疗费用不合理增长，对于不合理的医疗费用不予支付。

促进生育医疗服务行为规范。进一步深化支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头付费，计划生育手术实行定额付费，参保人员未经批准在非定点医院或到市域外分娩所发生的生育医疗费用实行限额报销。两项保险合并实施后，医疗保障部门根据生育保险基金运行、生育医疗费用发生、药品和医疗服务价格变化等方面情况，适时动态调整生育医疗费用结算标准。生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。医疗保险经办机构充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，统一经办管理，规范经办流程。经办管理工作统一由基本医疗保险经办机构负责，工作经费列入同级财政预算。整合经办力量，根据实际工作需要，进一步对内部机构、人员、信息等进行必要整合，集中统一经办所有职工基本医疗保险和生育保险事务。

医疗保险经办机构要结合深化“放管服”改革，整合优化经办业务流程，规范简化申报证明材料。充分利用职工基本医疗保险信息系统平台，按照金保工程“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”的建设要求，整合信息资源和服务渠道，升级改造医疗保险和生育保险信息系统，支持业务统一经办、数据统一管理，满足合并实施需要，实行信息系统一体化运行，推进异地生育医疗费用直接结算。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。加强信息共享平台建设，加快推进医疗保障、财政、税务、人力资源社会保障等部门信息系统的业务对接，实现系统互联、业务互通、数据共享。

（五）确保职工生育期间的生育保险待遇不变。用人单位为符合法律法规规定的生育职工连续缴费满10个月并继续为其缴费的享受生育医疗费用（含计划生育医疗费用）待遇和生育津贴。在本市办理保险关系转移接续的参保人员，转入单位停保当月未按规定办理接续手续的，3个月内办理接续手续并补医疗及生育保险费的，补缴时间连续计算。

生育保险待遇包括生育津贴和生育医疗费用（含计划生育医疗费用）待遇，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。月平均工资指核定的缴费工资，以用人单位上年度参保职工缴费工资总额除以全年平均缴费人数再除以12个月计算，不能核定的按照生育当月本单位职工月平均工资为基数，日均津贴按照月平均工资除以30天计算。生育津贴支付天数按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规和《转发关于进一步完善生育保险有关政策的通知》（抚人社〔2017〕91号）执行。退休人员不享受生育津贴。生育医疗费用仍按照原政策执行。

(六)确保制度可持续。医疗保障部门要通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力，要研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标，根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

三、保障措施

(一)明确责任分工。医疗保障、财政、卫健、税务、人社等各相关部门，要密切配合、形成合力，科学制定合并实施办法并积极推动落实，确保两项保险合并实施工作有序推进。医疗保障部门牵头负责两项保险的实施工作，会同相关部门做好两项保险合并实施前后工作衔接，做好合并实施期间两项保险的管理服务和系统整合改造工作，尽快实现医疗保险关系转移网上办理；财政部门要按照基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；卫生健康部门配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；税务部门负责按照两项保险合并实施后核定的应缴费额，做好统一征缴等相关工作；人社部门做好失业人员参加职工医疗保险相关工作；大数据应用中心在各地基本医疗保险、生育保险信息系统移交前，配合做好系统整合改造相关工作。各部门要加强合作，要严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全，确保参保人员就医、结算不受影响。

 (二)精心组织实施。两项保险合并实施直接关系广大参保职工的切身利益，医保部门要联合各相关部门根据我市生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和深入调查，认真研究解决试点过程中出现的新情况、新问题，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，确保实施工作平稳有序开展。探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，依法打击套取生育保险津贴等欺诈骗保行为，确保基金安全运行。

(三)加强政策宣传。有关部门要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策。充分利用各种新闻媒体，广泛深入宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受生育保险待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

本通知由抚顺市医疗保障局负责解释，现行政策与本通知不相符的，按本通知执行。

抚顺市医疗保障局         抚顺市财政局

国家税务总局抚顺市税务局     抚顺市卫生健康委员会

抚顺市人力资源和社会保障局

2020年2月3日

（此件公开发布）