打击欺诈骗保 维护基金安全典型案例

        案件1 某药店为非医保定点医疗机构代刷医保卡违规
        2019年7月19日，望花区某大药房因存在支付医保目录范围外的项目等违规问题，被责令整改、暂停医保服务协议6个月的违约处理。2019年8月20日，我局执法工作人员对该药房进行现场检查时发现：该药房仍可以为顾客刷医保卡销售药品。现场检查时发现，医保刷卡联网收费终端（单位名称为新抚某药房）一台。经查，该房于2019年8月15日起，借用新抚某药房医保刷卡联网收费终端等设备进行销售药品,违规金额4850.91元。依据《抚顺市定点零售药店服务协议》第二十五条及《关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知》(辽医保发[2019]1号)。解除望花区某药房、新抚某药房医疗保险定点服务协议；三年内不得再次申请；扣留2018年、2019年全部年度质量保证金。
       

        案例2  某药店为非医保定点医疗机构代刷医保卡违规
        2019年12月，市医保局接收到省局移交举报抚顺市某药房案件材料，举报的主要内容为“有医生在药店出诊，给患者用注射剂，发票上是安神胶囊，超出医保范围，骗取医保基金。
        经调查确认，该药房存在为非定点医疗机构诊所代刷医保卡违规行为。根据《抚顺市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十五条第（四）款 “为未定点的零售药店（包括连锁药店的分支机构）、诊所代理划卡骗取医保基金的；第（九）款 不配合检查工作（拒绝在现场检查情况单上签字、不按甲方要求提供检查所需材料等）或存在其它严重违反医疗保险有关法规政策行为”的规定，予以终止抚顺市某药房医疗保险定点零售药店服务协议；三年内不得再申请；扣除2018年度、2019年1月1日-6月12日医保服务质量保证金（含违规金额1580元）。
 
        案例3  某药店医保卡套取现金违规
抚顺市医疗保障局在开展县区联合基金监管工作中发现：抚顺某大药房一次性刷医保卡套取现金5000元（刷卡药品为“杞菊地黄口服液数量100盒，价格为50元/盒），上述行为违反了《抚顺市定点零售药店服务协议》第二十五条的规定，构成了“伪造或涂改参保人售药信息或费用单据，从个人账户中套取现金或骗取医保基金”的行为。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、辽宁省医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知》（辽医保发[2019]1号）和《抚顺市定点零售药店服务协议》第二十五条的规定，予以拒付违规金额，扣除2018年、2019年全部质保金，解除服务协议。
案例4 某医院超床位收治患者违规
2019年3月19日，抚顺市医疗保障局在对某医院进行现场检查工作中发现，该院超编制床位数及实际摆放床位数多收治患者25人。根据《抚顺市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，给予暂停医保和农合住院定点协议3个月，暂停结算，拒付农合患者25人次相应违规统筹金额，责令全面整改。
案例5 制作虚假病历和返还门槛费手段骗取医保基金
     

        抚顺市医疗保障局接到省医疗保障局移交举报抚顺某中医院案件材料，举报主要内容为：虚假住院，假病志，骗取医保基金。通过亲属朋友借卡，一天供三餐，不收门槛费。经与院方相关人员多次联系，因其法人外出不能及时返回配合调查。专案小组无法调取院方就医登记、病案文书、往来账目等材料进行核查，无法进行必要的问询，无法查实其制作虚假病历和返还门槛费手段骗取医保基金的情况。经信息系统数据调查，该院收治患者病种过于单一，诊疗方案雷同，确有欺诈骗保之嫌，经市主管领导组织各专项行动领导小组成员单位研究决定：考虑院方确实存在严重问题，不再适宜签订医保定点服务协议，予以解除协议，移交公安部门立案调查。