关于《抚顺市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》的政策解读

按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、辽宁省人民政府办公厅《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）要求，我市将于年底前启动实施职工基本医疗保险门诊共济改革。现将实施方案解读如下。

一、背景和依据

2001年，我市建立城镇职工基本医疗保险，目前保费由参保单位和个人按“7.5+2”模式共同缴纳（退休人员不再缴费），设立个人账户。个人账户拨付比例为：45周岁（含）以下按2.5%；46周岁至55周岁按3.0%；56周岁至69周岁按4.0%；70周岁（含）以上按4.8%，均大于个人缴费费率，表明部分统筹基金划入了个人账户。2021年，统筹基金划拨到个人账户的资金占全部征缴收入的52%。在增收压力不断加大的同时，大量征缴来的资金却沉淀在个人账户中，无法发挥医疗保险互助共济功能。2021年，国务院办公厅和省政府办公厅先后出台文件，要求今年全面建立职工医保普通门诊统筹制度,同步推动个人账户改革。

二、制定过程

通过对近三年职工医保参保人就医购药数据进行科学分析，结合我市职工医保基金承受能力，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，预估我市门诊共济保障制度数据模型，形成我市门诊共济改革方案。先后向社会公众和相关部门征求意见，经合法性审查后，提请市政府常务会议审议并通过。

三、主要内容

此次改革的主要变化：

一是减少个人账户划拨。享受统账结合待遇的在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额计入, 额度统一以2022年（我市改革时点）退休人员平均基本养老金的2%计入，经测算为60元/月。

二是建立普通门诊统筹保障。之前，职工医保制度是以保住院为中心，门诊保障比较薄弱，仅局限于个人账户和数量有限的门诊慢特病病种，门诊医疗费用负担沉重。改革后，普通门诊费用可由医保统筹基金报销，起付标准原则上不低于400元,最高支付限额原则上不低于5000元，政策范围内基金支付比例不低于50%,并适当向退休人员倾斜，减轻了参保职工门诊费用负担。

三是扩大了个人账户使用范围。此前，个人账户只能支付职工本人的医疗费用。改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的医疗费用。

四是稳妥过渡部分门诊慢特病病种待遇。此次改革保留了部分治疗周期长、费用负担重的门诊慢特病待遇，同时将高血压、糖尿病等多发病、常见病的门诊慢特病归并到普通门诊统筹保障范围内，实现门诊医疗费用由病种保障向费用保障过渡。

四、工作亮点

此次改革是职工医保制度建立以来的重大制度调整，涉及我市85万参保人切身利益。通过改革职工医保个人账户，筹集资金用于参保人员门诊医疗费用保障，增强医疗保险门诊保障的共济性，提升基金使用效率，相应提高门诊医疗服务可及性，减轻群众特别是患病率较高的老年群体的门诊医疗费用负担。