关于印发《抚顺市“十四五”医疗保障 规划》的通知

各县（区）医疗保障局,市医疗保障事务服务中心,局机关各科室：

《抚顺市“十四五”医疗保障规划》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                    抚顺市医疗保障局

                     2022年9月7日

（信息公开形式：主动公开）

抚顺市“十四五”医疗保障规划

为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度的精神，全面落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示要求，推动我市医疗保障事业高质量发展，助力健康抚顺建设，依据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共辽宁省委、辽宁省人民政府贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉若干措施》《“十四五”全民医疗保障规划》《辽宁省“十四五”医疗保障事业发展规划》等文件精神，结合抚顺实际，制定本规划。本规划是“十四五”我市规划体系的重要组成部分，是“十四五”时期指导全市医疗保障领域改革发展的行动指南。

第一章  发展环境

第一节  发展基础

“十三五”期间，在市委、市政府的正确领导下，医疗保障部门通过完善医保待遇政策、深化支付方式改革、推进医药服务供给侧改革、强化基金监管等系列举措，全面完成“十三五”时期各项指标任务，确保人民群众享受更加公平可及的医疗保障服务，确保医保基金安全可持续运行，推动医疗、医保、医药协调发展，为“十四五”时期医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。  

——医疗保障制度更加完善。全面实施统一的城乡居民基本医保和大病保险制度，职工基本医疗保险与生育保险合并实施，医疗救助实现城乡全覆盖，城乡困难群体实现应保尽保。

——支付方式改革持续深化。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，保障基本，兼顾各方利益，不断提高医保基金使用效率。健全医保支付机制和利益调控机制，建立总额控制下的住院医疗按病种分值结算为主，精神专科按床日付费，传染病专科按人均次定额结算为辅的复合式支付制度。被国家列为总额控制下的住院医疗按病种分值结算试点城市。

——医药服务供给侧改革扎实推进。全面落实国家、省际联盟组织药品和高值医用耗材集中带量采购。破除“以药补医”机制，取消药品、耗材加成，有效减轻了患者就医用药负担。

——医保基金监管全面从严。深入开展打击医保领域欺诈骗保系列专项行动，及时曝光违法违规案例，落实举报奖励制度，有效遏制了欺诈骗保等违法违规行为。不断健全基金监管工作机制，设立行政执法专门队伍，引入第三方机构参与监督，实现市域内抽查复查全覆盖。

——积极应对新冠肺炎疫情。实施放宽医保长处方、救治费用单列基金预算并据实结算等政策，向定点救治医疗机构预付专项救治周转金，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因费用影响救治。优化经办服务，引导广大参保群众和单位实现医保业务“不见面”办理。有针对性地阶段性减征职工医保费7300万元，缓解企业经营困难，全力支持复工复产。

——医疗保障服务管理体系更加完善。医疗保障服务能力不断提升，全面推进政务服务“一网通办”，政务服务事项实现清单管理，医保精细化管理持续加强，医保协议管理更加规范，异地就医服务更加便利。

第二节  面临挑战

总结成绩的同时也要看到，抚顺已进入深度老龄化阶段，老年群体医疗需求的提高、医疗费用的增长与医保抚养比持续降低、基金筹资增长放缓之间的矛盾日益突出；医疗领域新设备、新技术、新药品的应用，极大地刺激了医疗消费的增长，医保基金支出规模不断攀升；受国际国内多种复杂因素影响，经济增速明显放缓，医保基金收支平衡压力进一步加大；医疗保障工作涉及利益主体多、管理链条长，欺诈骗保、过度医疗等违法违规问题屡禁不止，基金监管形势严峻复杂、难度加大。此外，多层次医疗保障体系发展不充分，信息化和标准化建设有所滞后，服务模式和管理方式还不够科学高效。这些问题都在一定程度上制约了医疗保障事业的高质量发展。

第三节  发展机遇

“十四五”时期是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是医疗保障制度体系迈向更加成熟定型、推动医疗保障高质量发展的重要战略机遇期。人民群众对美好生活的追求激发了多层次、多样化的健康需求，为医疗保障事业发展创造了更为广阔的发展空间；医疗保障机构的组建和职能的整合，为实现医保治理体系和治理能力现代化提供了强有力的组织保障；推进新时代抚顺全面振兴全方位振兴，为深化医疗保障制度改革、加快建立多层次医疗保障体系奠定了坚实的经济社会基础。这都为“十四五”期间我市医疗保障事业发展营造了良好的外部环境和发展机遇。

医疗保障工作必须立足新发展阶段，把握新形势、新要求，增强机遇意识和风险意识，坚守为民服务初心，强化底线思维、系统思维、法治思维，为实现更高质量发展、更好保障人民群众生命安全和身体健康，促进人的全面发展和全民共同富裕作出新贡献。

第二章  总体要求

第一节  指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，弘扬伟大建党精神，按照深化医疗保障制度改革的工作要求，完整、准确、全面贯彻新发展理念，坚持以人民健康为中心，以高质量发展为主题，以推动医疗保障制度更加成熟定型为主线，以体制机制创新为动力，统筹医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革，发挥医保基金战略性购买作用，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，助力健康抚顺建设，努力为人民群众提供全方位、全周期、更有价值、更加可靠的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，为开创抚顺全面振兴全方位振兴新局面提供有力支撑。

第二节  基本原则

坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，不断完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，强化制度刚性约束，牢牢把握新发展阶段的要求，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

坚持以人民健康为中心。把维护人民群众生命安全和身体健康放在首位，深入实施健康中国行动，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。

坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。

坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。统筹提升线上、线下服务水平，为群众提供更优更快更贴心的服务。

坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

第三节  发展目标

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

——建设公平医保。基本医疗保障制度更加规范统一、成熟定型，各方责任更加均衡，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，制度间、人群间差距逐步缩小，公共服务体系更加健全。人人享有医疗保障目标基本实现，基本医疗保险覆盖城乡95%以上人口。

——建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医药机构管理更加高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强。

——建设安全医保。基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解因病返贫致贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。

——建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，医疗保障信息平台全面建成，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。

——建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。

展望2035年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

第三章  健全多层次医疗保障制度体系

第一节  推进全民依法参加基本医疗保险

全民参保是发挥基本医保公平普惠功能的基础性工作。要持续推进全民依法参加基本医疗保险，精准扩大参保覆盖面，不断提升参保质量，为全民享有公平可及的基本医疗保障奠定坚实基础。

完善参保缴费政策。职工和城乡居民依法参加基本医疗保险，实行分类保障。用人单位就业人员随单位参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）；除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）；灵活就业人员可根据自身实际选择参加职工医保或居民医保。逐步统一规范医保关系转移接续、待遇等待期、职工医保最低缴费年限等政策。完善灵活就业人员参保缴费方式。落实困难群众分类资助参保政策。

实施精准参保扩面。根据各县（市）、区常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等数据，合理确定年度参保扩面目标。将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。职工医保逐步实现以本地区劳动就业人口作为参保扩面对象，居民医保逐步实现以本地区非就业居民为参保扩面对象，鼓励新就业形态从业人员等灵活就业人员稳定参加职工医保。建立健全与公安、民政、卫生健康、市场监管、税务、教育、人力资源社会保障、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，加强部门数据比对，及时掌握新生儿、幼儿、学生、新就业人员和新增常住人口等重点人群信息，建立健全覆盖全民的参保数据库，实现精准扩面和参保信息实时动态查询，避免重复参保，提升参保质量。稳步做实全民参保计划，巩固提高参保覆盖率。

优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。优化城乡居民参保缴费服务，压实乡镇、街道在参保征缴中的责任。加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。适应人口流动和就业转换需要，做好跨统筹地区流动人员基本医保关系转移接续工作。强化以参保人为核心的服务理念，加强参保政策宣传，优化参保缴费服务，推广应用移动端、在线平台等多样化缴费渠道，提高参保服务便利性，促进应保尽保。

第二节  健全基本医疗保障筹资运行机制

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。要着眼制度成熟定型、基金中长期平衡，建立健全与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资运行机制，加强基金运行管理和风险预警。

健全多元筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。职工医保执行省基准费率制度。不断优化职工医保基金中统筹基金和个人账户结构，提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。落实省居民医保筹资政策，确保财政补助按时足额到位。加大财政对医疗救助的投入，拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资。

有效防控基金运行风险。科学编制医疗保障基金收支预算，完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（耗材）与医疗服务、统筹地区内就医与转外就医等之间的分项预算机制。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。加强基金运行中长期精算分析，健全基金运行风险评估和监测预警机制，加快完善与经济发展水平和基金承受能力相适应的待遇调整机制。积极应对人口老龄化挑战和职工医保基金运行风险，统筹运用筹资、待遇等政策杠杆，及时有效化解风险。

第三节  完善基本医疗保障待遇保障机制

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。坚持尽力而为、量力而行，科学合理确定医疗保障待遇水平，强化基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重保障衔接，增强基础性、兜底性保障功能，切实减轻人民群众就医负担。

促进基本医疗保险公平统一。职工医保与居民医保分类保障，基金分别建账、分账核算。严格执行国家、省统一的基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录，建立健全医保支付政策。全面落实国家、省医疗保障待遇清单制度，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范政策制定流程，防止过度保障和保障不足，促进医疗保障制度法治化、决策科学化、管理规范化。

巩固住院保障水平。发挥基本医疗保险的主体保障功能，完善居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险政策，合理确定起付线、支付比例、最高支付限额等待遇标准，稳步提高住院待遇水平和重特大疾病保障能力，职工医保和居民医保住院政策范围内费用总体报销比例分别达到80%和70%。职工大额医疗费用补助政策范围内支付比例不低于75%，封顶线不低于40万元。居民大病保险政策范围内支付比例不低于60%，不设封顶线。

健全门诊保障机制。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。规范职工医保与居民医保门诊慢特病病种范围、认定标准、支付范围等政策。建立健全职工医保门诊共济保障机制，改进职工医保个人账户计入办法，做好职工医保普通门诊统筹相关工作。完善居民医保门诊保障政策，健全城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，逐步提高居民医保普通门诊统筹最高支付限额。

统一规范医疗救助制度。医疗救助覆盖低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员（含低收入家庭成员）等困难群众，以及因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。建立健全救助对象及时精准识别机制。规范救助费用范围，合理确定救助标准，对不同救助对象实施分层分类救助，探索将按病种救助方式统一调整为按费用救助。加大财政对医疗救助的投入力度，增强医疗救助托底保障能力，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例，逐步提高年度救助限额。巩固脱贫攻坚成果，与实施乡村振兴战略有效衔接，建立健全防止因病返贫致贫长效机制，做好低收入人口动态监测与常态化帮扶救助工作。综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。完善疾病应急救助管理运行机制，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

落实重大疫情医疗保障工作要求。落实国家、省重大疫情医保支付、周转金预拨、医药费豁免等工作要求，确保患者不因费用问题影响就医，确保医疗机构先救治、后收费。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

完善生育保险政策措施。适应人口长期发展战略，不断完善生育保险待遇政策，优化生育保险经办服务，切实保障女职工就业及生育权益，建立健全生育保险可持续发展的制度体系和运行机制。全面做好生育保险对参保职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障。规范生育医疗待遇支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。统筹做好居民医保参保人员和灵活就业人员等群体的生育医疗待遇保障工作。

探索建立长期护理保险制度。按照国家、省总体部署，坚持以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调，探索建立适应我市经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度。

第四节  支持各类医疗保障互补衔接

适应新时代人民群众不断提升的健康需求，坚持共建共治共享，统筹调动政府、社会、市场各种力量，促进商业健康保险高质量发展，支持工会等社会团体、慈善组织、网络互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众多元化保障需求。

鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性医疗保险产品和服务，引导保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力。鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。加强基本医保与商业健康险信息、服务资源共享，探索推进基本医疗保险、商业健康保险一站式结算。

支持医疗互助有序发展。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，发挥医疗互助低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势，加强医疗互助与职工医保的衔接，更好减轻职工医疗费用负担。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗保障与医疗互助信息共享，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。

加强监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。加强监督管理和信息披露，推动医疗互助科学设计、规范运营。

第四章  优化医疗保障协同治理体系

第一节  持续优化医疗保障支付机制

按照“保基本”原则，坚持临床需要、合理诊治、适宜技术和中西医并重，强化医保基金战略购买的价值导向，执行医保目录，健全结算管理，基本建成管用高效的医保支付制度。

落实医保目录制度。严格执行国家、省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录。在满足临床需求的前提下，引导定点医疗机构优先配备和使用医保目录内药品和医用耗材。支持“互联网+医疗健康”等新业态医药服务发展。

完善多元复合医保支付方式。完善医保基金总额预算办法，推进区域（或一定范围内）医疗保障基金总额预算。适应不同疾病、不同服务单元，实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）、区域基金总额预算和按病种分值（DIP）等付费方式，到2025年普通住院服务按病种、病组付费方式支付占比达到70%以上。规范开展医疗康复、精神疾病等按床日付费。开展日间手术、日间化疗医保支付，推进家庭医生签约服务与按人头付费，建立适应门诊保障机制的付费方式。探索符合中医药特点的医保支付方式。完善紧密型医疗联合体医保支付政策，强化对基金使用的考核管理，依据考核结果实施结余留用、合理超支分担。

第二节  改革完善医药价格形成机制

深化集中采购制度改革，健全药品和医用耗材价格形成机制，提高价格治理能力，引导医药产业、医疗机构健康持续发展。充分发挥医药价格形成机制的积极作用，促进人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。

深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。发挥医保基金战略性购买作用，坚持招采合一、量价挂钩，深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。全面落实国家、省际联盟、省组织药品和医用耗材集中带量采购工作，有序推进药品和医用耗材集中带量采购，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。推进公立医疗机构所需药品和医用耗材按要求从平台采购，逐步实现招标采购与医保支付、结算的闭环管理。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。推进并规范医保基金与医药企业直接结算。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，促进中选产品优先使用、合理使用。鼓励医保定点社会办医药机构参与集中采购。开展医药价格和供应保障实时监测、分级应对和上下联动，强化供应保障。

健全医疗服务价格形成机制。完善医疗服务价格政策，建立适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。加强总量调控、分类管理、动态调整、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。坚持以临床价值为导向，以成本为基础，支持远程提供医疗服务、上门提供医疗服务等新模式新业态有序发展。加强公立医疗机构价格监测。落实国家医疗服务价格项目编制规范，实现收费项目与附加的编码细化，规范医疗机构收费行为，促进医疗卫生行业高质量发展。按照“在总量范围内突出重点、有升有降”的原则，建立医疗服务价格动态调整机制，逐步理顺医疗服务比价关系，稳妥有序推进医疗服务价格优化。

第三节  加快健全基金监管机制

加快推进基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

建立健全监督检查制度。建立并完善常态化日常监管、专项检查、抽查复查、重点检查、专家审查、网格化管理等相结合的多形式检查制度，全面推行“双随机、一公开”监管模式，规范不同形式检查的对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、有效性。

全面推进医保智能监控。依托医保标准化和信息化建设，建设集中统一的智能监控子系统，逐步实现医保基金大数据全方位、全流程智能监控。加强大数据分析应用，实现智能审核全覆盖。持续完善医保基础信息标准库、医学知识库，统一规范并不断完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展对定点医药机构药品、医用耗材进销存实时管理，加强对定点医疗机构事前、事中监管，引导、审核临床诊疗行为。大力推广应用“互联网+”、视频监控、生物特征识别等技术，提升智能监管能力。

加强医保信用体系建设。建立定点医药机构信息报告制度，以及定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强考评结果应用。加强和规范医保领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。建立定点医药机构等信用承诺制度，推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。

加强医保基金综合监管。完善医保基金监管部门协同机制，强化部门间双边、多边协调配合，推进信息共享和互联互通。综合运用司法、行政、协议等手段，实行“一案多处”，加强行刑衔接，健全向纪检监察机关移送问题线索工作机制，依法依规严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。建立信息披露制度、经办机构基金运行情况定期公告制度和基金监管要情报告制度，完善医保基金社会监督员制度和医保违法违规行为举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。与新闻媒体建立良好互动机制，加大宣传力度，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，强化舆论监督。

加强监管队伍能力建设。建立健全医疗保障基金监管执法体系，加强医保监督执法人员配备和能力建设，强化技术手段。加强经办机构内部控制制度建设，定期开展内控风险评估和检查考核。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量，推进医保监督执法机构规范化和执法装备标准化建设。

第四节  协同建设优质高效的医药服务供给体系

医药服务供给体系是医疗保障的依托。要以高质量发展为目标，优化医药服务资源配置，健全医疗卫生服务体系，提高药品供应和安全保障能力，不断激发医药服务供给侧活力，确保群众获得更加安全可靠优质便捷的医药服务。

增强医药服务可及性。发挥医保基金的战略购买作用，促进医疗资源优化配置。完善区域医疗卫生规划，健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系，支持整合型医疗服务体系建设，促进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善适应医保支付的医疗机构医保管理制度。扩大社会办医疗机构医保覆盖面，提升医疗资源有效供给。统筹加快补短板强弱项，促进儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展，支持基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查结果互认。支持远程提供医疗服务、互联网诊疗服务、上门提供医疗服务等新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

提高医药产品供应和安全保障能力。深化审评审批制度改革，鼓励药品创新发展，加快新药好药上市，稳步推进仿制药质量和疗效一致性评价，适当增加多元化的集中采购参与主体。完善唯一标识政策，拓展医疗器械唯一标识在卫生、医保等领域的衔接应用。严格药品监管，有序推进药品追溯体系建设，保证药品安全。健全短缺药品监测预警和分级应对体系，加大对原料药垄断等违法行为的执法力度，进一步做好短缺药品保供稳价。保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师的作用。

强化协商共治机制。探索形成医保利益相关方定期协商机制，建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的谈判程序。开展区域协商共治试点示范，促进医药领域各利益主体协同发展。

第五章  构筑坚实的医疗保障服务支撑体系

第一节  优化公共管理服务

加快推进医疗保障公共管理服务质量提升工程行动计划，构建“规范统一、上下贯通、服务优质、运行高效”的医疗保障公共管理服务体系，不断提升医疗保障公共管理服务效能和经办治理水平，更好地满足人民群众对医保领域公共管理服务需求。

加强经办管理服务体系建设。建立覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。依托一体化政务服务平台，通过政府购买服务等方式，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。完善经办管理制度，加快公共服务标准化、规范化建设，建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一经办规程，规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。完善经办管理服务机构内控机制，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防控机制，提高经办管理服务能力和效率。

提升公共服务质量和效率。坚持传统服务方式和新型服务方式并行，落实医疗保障政务服务清单，积极推广综合柜员制经办服务模式，推进政务服务事项网上办理，探索实施“视频办”，健全多种形式的医疗保障公共管理服务。建立健全跨区域医疗保障管理服务协作机制，推进高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”，为参保群众提供优质服务。健全政务服务“好差评”制度，制定与医疗保障发展相适应的政务服务评价标准体系和评价结果应用管理办法，持续提升好评率。

优化异地就医直接结算服务。统一基本医保跨省异地就医直接结算管理政策、管理机制和经办流程，完善住院费用跨省直接结算，全面开展门诊费用跨省直接结算，实现异地就医备案网上办理全覆盖，提高异地就医直接结算率。强化异地就医费用监管，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

完善医保协议管理。结合医保基金承受能力、医药供给资源配置、参保人员就医购药需求等，实施区域定点医药机构布局规划管理。适应人口老龄化、群众多元医疗需求，将符合条件的各类医药机构纳入医保定点。加强医疗保障定点医药机构管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制定并定期修订医疗保障服务协议范本，加强事中事后监管。落实跨区域就医协议管理机制，推进经办业务协同管理。落实行政协议管理有关规定，强化各方履行协议的法律责任和义务。推进定点医药机构医保精细化管理，建立考核评价及退出机制，推动定点医药机构绩效考核结果与应用挂钩。

探索经办治理机制创新。推进经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台衔接。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，通过购买服务、委托受理、联合控费、协同监管等措施，探索建立共建、共治、共享的医疗保障治理格局。

第二节  强化法治支撑

坚持法治先行，发挥法治建设对医疗保障事业发展的引领性、基础性、支撑性的重要作用，加快构建与医疗保障改革相衔接、有利于制度成熟定型的法治建设体系。

推进法治医保建设。深入学习贯彻习近平法治思想，弘扬社会主义法治精神，坚持党对法治建设工作的领导，加快推进医保法治体系建设，推动全市医疗保障部门主要负责人切实履行法治建设第一责任人职责，进一步提升依法执政能力。推进法治建设工作与业务工作同部署、同实施、同考核，确保法治政府建设各项要求同医保业务工作实现融会贯通，提升工作实效。

规范医疗保障行政执法。加强行政规范性文件制定和监督管理。完善权责清单、执法事项清单、服务清单，全面推进权力公开透明运行。统一行政执法程序标准，规范执法文书样式、行政执法指引，制定行政执法裁量基准，规范行政执法裁量权。加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。强化对行政权力的监督和制约，规范医疗保障管理服务，维护群众、单位和企业等合法权益。完善行政复议和行政应诉工作制度。加大普法宣传力度，提高全社会医疗保障法治思维和法治意识，推进医疗保障干部依法行政能力建设。

第三节  推动安全发展

坚持统筹发展和安全，增强机遇意识和风险意识，树立底线思维，加强对基金运行安全、医保内部机构安全和数据安全的管理，为医疗保障事业高质量发展提供坚实支撑。

强化基金管理。防范基金运行系统性风险，促进基金运行区域平衡，保持合理的基金结余水平，提高基金使用效率。建立健全严格的基金运行管理考核指标体系和激励约束机制，落实统筹地区管理责任，全面开展对统筹地区基金运行评价。

确保数据安全。落实医保数据分级分类管理要求，制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化医疗保障信息基础设施建设，维护医疗保障信息平台运行安全。

加强内部控制。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。建立系统内部监督制衡机制，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

第四节  加强智慧医保建设

依托全国统一的医疗保障信息平台，发挥信息技术在医疗保障要素配置和治理中的作用，积极主动运用数字技术和互联网思维改进医疗保障服务，扩展医保电子凭证功能，高质量建设智慧医保、数字医保。

提升信息化支撑能力。遵循国家、省标准规范，按照数据全省集中、平台两级部署、网络全面覆盖、服务便捷高效的要求，建设新医疗保障信息系统，实现医疗保障数据信息纵向贯通和横向互通，加强大数据开发应用，提高数据质量，为政策制定、基金监管、公共服务等提供基础支撑。强化医保公共服务子系统建设，统一医保公共服务入口，积极拓展移动应用，支持“掌上办、网上办、不见面办”。全面提升信息系统和网络、数据安全防控能力，严格落实等级保护工作制度，严防重大入侵和信息泄密。落实国家医保编码标准，开展编码标准信息常态化维护，实现编码标准在医疗保障领域的全流程应用。

加快推广应用医保电子凭证。所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用，进一步提升参保群众满意度，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，形成比较完善的“互联网+”医保政策体系、服务体系和评价体系。依托全国统一的医疗保障信息平台，支持医保处方流转。全面实现定点医疗机构电子病历实时传输。

提升医保大数据综合治理能力。应用人工智能、区块链、云计算等新技术，加强医保数据的采集、储存、使用管理。加强部门数据协同共享，建设医疗保障数智大脑。探索医院内部和医院之间医疗诊治、医疗费用等多维度数据之间的校验，提升治理水平，提高资源的配置效率。

第五节  健全标准化体系

落实国家医疗保障标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化工作体系，标准化水平普遍提高。

夯实标准化工作基础。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进部分标准与卫生健康、药监等部门的互建共治共享机制。强化标准实施与监督，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订的良性循环，为定点医药机构提供明确的标准服务。

加强重点领域标准化工作。统一医疗保障业务标准和技术标准，制定基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单。组建各类标准咨询专家团队。

健全标准化工作机制。强化医疗保障标准日常管理维护，完善落地应用长效机制。健全医保编码信息维护、审核、公示、发布的常态化工作机制。

第六节  加强干部队伍建设

坚持政治引领、服务大局，坚持科学统筹、务实高效，优化医保干部人才队伍结构，健全人才培养和激励机制，提高制度执行力和治理能力，打造忠诚干净担当的高素质专业化干部队伍。

加强专业化队伍建设。紧扣发展所需，重点培养政策制定、基金监管、价格管理、法治建设、数智信息等领域专业人才。强化实践锻炼，加强干部交流培养，搭建系统内双向挂职交流机制，将有发展潜力的优秀干部放到重要任务中锤炼、重点岗位上历练。建立常态化培训机制，不断提升干部队伍能力素质。积极与高等院校、科研院所等机构开展合作，加强智库建设和人才支撑。

建立健全激励约束机制。建立体现医疗保障领域特点的人才评价机制。加强领导班子和干部队伍建设，优化领导班子配备，提高执政水平和专业素养，充分调动党员干部干事创业的积极性和主动性。加强和改进工作作风，严肃工作纪律，强化内控制度建设。坚持严管和厚爱相结合、约束和激励并重，健全干部队伍监督考核机制，预防职务犯罪，持续推进党风廉政建设，落实全面从严治党主体责任，确保守好初心、担好使命。

第六章  做好规划实施

第一节  加强组织领导

坚持各级党委在医疗保障事业发展中的领导作用，全市医疗保障系统各级党组织要坚决拥护“两个确立”，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，为推进“十四五”规划实施提供坚强保证。各地区要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，坚持以项目为抓手带动规划实施，积极推进将重点工作纳入政府绩效考核范围，加强对规划实施情况的跟踪问效和监督检查。完善研究医疗保障发展规划、重大政策制定、重大问题解决、重要事项任务落实工作机制，确保各项任务落实到位。

第二节  健全实施机制

建立规划实施、评估机制，做好规划重点任务分解，强化目标指标、重点任务考核，确保按期完成各项规划任务。探索规划实施机制创新，开展规划实施综合试点，编制规划年度实施方案，推进规划动态监测、中期评估和总结评估，评价规划实施效果。完善统计分析和决策咨询机制，运用大数据技术提高统计分析质量。依托智库建设和学科支撑，提升规划实施效能。加强其它专项规划与本规划的衔接协调。

第三节  营造良好氛围

紧跟规划实施进程，大力宣传推动规划实施的好做法、好举措，以及取得的经验和成效。加强舆情监控和引导，及时回应社会关切，消除误解误读，积极营造有利于规划实施的舆论环境。做好政府信息公开和新闻发布，及时准确发布权威信息，引导社会舆论，增进各方共识。通过新闻媒体、互联网等渠道，大力营造医保、医药、医疗协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革提供良好舆论环境。