《关于印发抚顺市职工大额医疗费用 补助管理办法的通知》政策解读

一、出台背景

为完善我市职工医疗保障体系,减轻职工大额医疗费用负担,确保参保职工在医疗费用超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以后能够得到连续治疗，结合我市已实际而制定。

二、政策依据

本《通知》主要依据《辽宁省贯彻落实医疗保障待遇清单制度实施方案的通知》（辽医保发〔2021〕9号），结合我市已实施的职工大额医疗费用补助运行情况制定。

三、主要内容

（一）享受职工大额医疗费用补助（以下简称大额补助）待遇的人群。参加我市职工基本医疗保险的所有用人单位及其职工（含退休人员和灵活就业人员，下同）。参加职工基本医疗保险的单位及其职工，均应同时参加大额补助。

（二）缴费方式。大额补助费按每人每年120元缴纳。实行公务员医疗补助的单位，由公务员医疗补助费交纳；建立企业补充医疗保险的单位，由企业补充医疗保险费交纳。其它单位保费由单位或个人负担，也可以由单位和个人双方共同负担，具体比例由单位自行确定。破产、关闭及注销的用人单位人员和灵活就业参保人员以及困难企业人员，全部由个人缴纳。

（三）缴费时间。已参保的单位及个人，在保险年度的集中征缴期内（具体时间由医保经办机构另行通知），一次性预缴保费的，从本年度1月1日开始享受大额补助待遇。凡未在集中缴费期缴纳保费的，从缴费到账的30日后开始享受大额补助待遇。参保人员大额补助待遇享受期与职工基本医疗保险待遇期享受一致。

（四）待遇标准

大额补助所涉及的定点医疗机构管理、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及统筹区内或异地就医管理等办法，按照抚顺市职工基本医疗保险制度的有关规定执行。

参保人员在一个自然年度内，发生的符合职工基本医疗保险政策规定的支付范围，并超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的合规医疗费用，包括住院医疗费用（含按照住院管理的医疗类别，下同）、门（急）诊抢救、门诊慢特病和按门诊慢特病管理的高值药品费用以及由职工医保支付的住院生育医疗费用，纳入大额补助支付范围，大额补助年度最高支付限额为40 万元。

参保人员医疗费用超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上的，继续执行基本医疗保险规定的各级医院的起付标准、乙类项目个人先行自付比例等规定。

参加大额补助人员在统筹区内或异地安置地的住院医疗费用、门（急）诊抢救医疗费用、由职工医保支付的住院生育医疗费用，大额补助支付比例为90%；除在异地安置地以外的异地住院医疗费用、异地门（急）诊抢救医疗费用、由职工医保支付的异地住院生育医疗费用，大额补助支付比例为80%。

参保人员在统筹区内或安置地定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用和按门诊慢特病管理的高值药品费用，纳入大额补助支付范围，大额补助支付为75%，其中血液透析、血液滤过等部分诊疗项目取消个人乙类先行自付，大额补助支付比例为85%。

（五）保障机制。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，通过政府招标选定商业保险机构承办大额补助业务。 承办大额补助的商业保险机构应对保费实行单独核算、专帐管理，确保资金安全和偿付能力。

四、执行时间

本通知自2023年1月1日起执行。