《关于印发<抚顺市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）的通知>》政策解读

一、出台背景

职工医保从1998年开始建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。但是，随着社会经济的发展，靠着个人积累运行的门诊保障模式显然已经不能适应参保人员日益增长的门诊医疗保障需求，医保个人账户的局限性逐步凸显，主要存在以下问题：一是保障功能不足（有病的不够用），大量患病群体为减轻医疗费用负担都跑去住院享受统筹基金报销，引发医疗资源紧张；二是不能共济使用（没病的用不着），大量健康群体个账资金沉淀，又不能挪作他用，基金运行效率低下，不能发挥最大的保障效能。

二、政策依据

本《细则》主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）和《抚顺市人民政府办公室关于印发抚顺市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（抚政办发〔2022〕28号）等文件要求，结合我市实际情况制定。

三、主要内容

（一）享受职工医保门诊共济待遇的人群

参加我市职工基本医疗保险参保人员（含灵活就业人员，以下简称参保人员）。

（二）门诊保障

1、普通门诊共济待遇标准。一级及以下定点医疗机构（含乡镇卫生院和村卫生室），起付标准400元；统筹基金支付比例：在职职工70%，退休人员75%。二级定点医疗机构，起付标准500元；统筹基金支付比例：在职职工60%，退休人员65%。专科及以上定点医疗机构，起付标准800元；统筹基金支付比例：在职职工50%，退休人员55%。起付标准在不同等级医疗机构累计计算。普通门诊统筹基金年度最高支付限额为5000元，其中二级及以下定点医疗机构最高支付限额为2000元。门诊统筹医疗费用支出不纳入参保人基本医疗保险封顶线累计，大额保险不予支付。

2、异地就医门诊待遇。异地长期居住人员在居住地门诊联网结算定点医疗机构发生的门诊医疗费用支付政策参照上述市内门诊统筹待遇标准执行；临时就医人员（包括异地急诊抢救人员和临时外出就医人员）在异地就医发生的普通门诊费用不纳入门诊统筹支付范围。

3、门诊统筹定点医疗机构的管理。门诊统筹定点医疗机构实行准入制管理，我市统筹区域内符合条件的各级医院、社区卫生服务机构、卫生院及其实行一体化管理的村卫生室可自愿申请成为普通门诊统筹定点医疗机构，经医保经办机构现场评审通过后，纳入抚顺市医疗保障定点医疗机构服务协议管理范围。

4、参保人门诊就医注意事项。参保人员凭社会保障卡、身份证或医疗保险电子凭证在定点医疗机构门诊就医。参保人员可自行选择门诊统筹定点医疗机构实时享受门诊统筹待遇，在非门诊统筹定点医疗机构门诊费用不予报销。

5、门诊慢特病待遇标准。保留部分治疗周期长、费用负担重的门诊慢特病待遇，具体为：恶性肿瘤（放疗、普通治疗、灌注），器官、组织、细胞移植术后治疗，慢性肾功能腹膜透析液、血液透析，病毒性肝炎抗病毒治疗，各类结核，精神疾病，再生障碍性贫血、血友病和艾滋病，并按照全省统一部署逐步规范。除保留的门诊慢特病病种外，其他门诊慢特病费用归并入普通门诊保障范围，归并入普通门诊统筹保障范围的门诊慢特病病种不再检查认定新增患者，已认定的患者在其门诊慢特病病种医保基金年度最高支付限额内可继续按原政策规定的定点范围和报销比例享受待遇至2022年底，门诊慢特病和普通门诊统筹的年度起付标准分别计算。2023年1月1日，归并入普通门诊统筹保障范围的门诊慢特病病种政策终止实施。

（三） 个人账户调整

1.个人账户计入标准。参加统账结合职工医保的在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。参加统账结合职工医保的退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2022年本市基本养老金月平均金额的2%，按每月60元的标准计入。灵活就业人员参加统账结合职工医保的，个人账户计入标准参照执行；享受单建统筹待遇的在职职工不建立个人账户，其缴费费率调整为7%。

2.个人账户可用于支付。参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、商业补充医疗保险等个人缴费。

3.个人账户不得用于。公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。