关于落实“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障 相关政策的通知

各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，市医疗保障事务服务中心，各有关医疗机构：

为平稳有序实施新冠病毒感染“乙类乙管”，按照省医保局 省财政厅 省卫生健康委三部门联合印发的《转发国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家疾控局关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》（辽医保发〔2023〕1号）要求，现结合我市实际提出如下意见，并请认真贯彻执行：

一、关于新冠患者住院治疗费用保障

新型冠状病毒感染患者在医疗机构发生的符合卫健部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用，执行前期费用保障政策，由基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政部门给予补助，所需资金由地方财政先行支付，中央和省财政按实际发生费用的80%予以补助，市与县（区）财政部门根据医保部门确定的额度（按参保地或户籍地）各按10%予以补助。该政策以患者入院时间计算，先行执行至2023年3月31日。

二、细化门诊专项保障政策

对我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，在基层医保定点医疗机构（二级及以下医疗机构）发生的新型冠状病毒感染及疑似症状门急诊费用实施专项保障（以下简称门诊专项保障）。门诊专项保障不设起付线和封顶线，合规医疗费用统筹支付比例为70%。门诊专项保障不纳入统筹基金年度最高支付限额累计，不纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、医疗救助和公务员补助支付范围。门诊专项保障支付范围，执行省医保局制定的《门诊专项保障目录》并动态调整，区分甲、乙类。鼓励基层医疗机构配足《门诊专项保障目录》的药品。门诊专项保障所需医保基金，不纳入年度基本医疗保险总额预算范围，在医保统筹基金中单独列支、单独统计、单独结算。门诊专项保障先行执行至2023年3月31日。

三、执行临时医保药品目录

将最新版《新型冠状病毒感染诊疗方案》收录的奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、阿兹夫定、莫诺拉韦胶囊临时纳入我市医保基金支付范围，按常规乙类管理，将托珠单抗临时增加“限新冠病毒感染患者重型、危重型且实验室检测IL-6水平升高者”限制使用范围。将定点医疗机构配制的新冠治疗医疗机构制剂，按规定临时纳入我省医保支付范围。符合规定的新型冠状病毒感染参保患者住院时使用临时纳入医保支付范围的药品，仍按我省前期新冠救治费用保障药品甲类管理的有关政策规定执行。

四、做好“互联网+”医保服务，畅通药品采购通道

按照属地管理原则，市、县级卫健部门应当及时公布辖区内提供“互联网+”医疗服务的医疗机构名单，执行省医保局临时设立的“互联网首诊诊察费”价格项目，报销标准与线下一致。新型冠状病毒感染相关症状复诊服务，仍按现行互联网复诊价格和报销政策执行。开通新冠治疗药品采购绿色通道，对暂未挂网的新冠治疗药品或已挂网但无法采购的，各医疗机构可根据临床用药需求先行线下采购使用，采购完成7个工作日内向市医保部门报备。

五、优化医保经办服务

新冠病毒感染患者门诊及住院继续沿用《关于印发新型冠状病毒感染相关ICD代码的通知》（国卫医函〔2020〕58号）公布的新型冠状病毒感染相关ICD代码，门诊专项保障相关费用选择“新冠门诊”医疗类别。新冠病毒感染参保患者，省内异地就医按照长期居住人员办理备案，享受与参保地本地就医同等待遇标准；跨省异地就医住院费用继续落实前期相关资金清算政策，按国家要求统一组织清算；门诊专项保障异地就医暂采取手工报销模式。

医保经办机构要按照国家医保局下发的《新冠感染门诊报销政策配置操作手册》，及时做好医保信息平台的政策配置和调整，更新使用医保信息业务编码，开展本系统及定点医疗机构工作人员培训，为参保患者提供医疗费用直接结算。尽快落实对符合条件的医保定点医疗机构临时预拨2个月额度医保基金。   

六、加强医疗费用审核和监管

各医保定点医疗机构应严格遵循《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》和国家最新版《新型冠状病毒感染诊疗方案》收治新型冠状病毒感染参保患者。医保经办机构要加强对新型冠状病毒感染参保患者费用审核，监管部门加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，对不属于新型冠状病毒感染的患者以及明显不符合诊疗规范的费用，不纳入本通知规定的门诊和住院专项保障范围。违反相关规定的，依法依规予以处理。

七、加强部门协调联动，确保政策落地见效

各相关部门要提高政治站位，不折不扣将工作要求落实到位，切实履行职责，医保部门负责相关费用的审核、结算工作，加强基金监管；财政部门负责及时拨付财政补助资金，医保基金如收不抵支，给予适当补助；卫健部门负责指导医疗机构做好新型冠状病毒感染患者的认定、信息登记与上传工作。

本通知自2023年1月8日起施行。

抚顺市医疗保障局   抚顺市财政局

  抚顺市卫生健康委员会

2023年1月8日