关于印发《抚顺市区域总额预算门诊统筹项目点数法付费结算办法（试行）》的通知

各县（区）医疗保障局，市医疗保障事务服务中心，相关定点医疗机构：

为深入推进基本医疗保险制度改革，进一步完善我市基本医疗保险费用结算制度，提高医保基金使用效能，确保医保基金平稳运行，现将《抚顺市区域总额预算门诊统筹项目点数法付费结算办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

抚顺市医疗保障局

                             2024年5月24日

抚顺市区域总额预算门诊统筹项目点数法

付费结算办法（试行）

第一章 总  则

    第一条　为深入推进基本医疗保险制度改革，进一步完善我市基本医疗保险费用结算制度，提高基本医疗保险基金使用效率，切实维护基本医疗保险参保人员的权益，保障基本医疗保险基金平稳运行，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号）《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）等文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于城镇职工普通门诊统筹基本医疗保险(不包括异地就医参保人员）。

第三条　本办法遵循医保基金管理“以收定支、收支平衡、 略有结余”的基本原则，在医保基金全市统收统支的基础上，实行“区域总额、预算管理、项目分值、月预结算、年度清算”。 

第四条　参保人在定点医疗机构发生的普通门诊统筹结算和待遇标准，按本市城镇职工普通门诊统筹基本医疗保险政策规定执行。

第五条　门诊统筹项目点数法付费是指在基本医疗保险统筹基金支付统筹区域总额预算内，根据结算病例医疗收费项目类别所发生的医疗费用总额、各项目类别修正系数、各定点医疗机构实际统筹报销比例，确定各定点医疗机构项目总分值。依据医疗机构得到的总分值，进行门诊统筹结算的付费方式。

第六条　基本医疗保险医疗费用的结算试行期自2024年6月1日至2024年12月31日期间的门诊统筹结算病例。之后以整年度为结算周期，自每年1月1日至12月31日的门诊统筹结算病例。

第二章  预算管理

第七条  基本医疗保险基金严格执行预算管理，以保障参保人基本医疗需求以及医疗发展刚性需求为前提，合理确定年度门诊医保基金预算支出总额。基金预算应综合考虑下列因素：

（一）本年度基金的收入测算；

（二）上年度基金的实际支出；

（三）参保类型变动和待遇标准等医保政策调整；

（四）医保、卫生、物价等重大政策的影响；

（五）符合区域卫生规划的医疗技术水平发展情况；

（六）参保人就医需求、物价水平等的变动情况；

（七）影响范围较大的突发事件、重大公共卫生事件、自然灾害或其他影响支出的情况。

    第八条　设立年终区域调节金，从当年统筹基金预算收入中提取，用于年终清算补缺。年终区域调节金以上年度统筹基金收入为基数，比例为2%。

第九条　统筹区域内实行总额预算管理。在综合考虑各类支出的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费行为、医疗费用增长等因素，合理确定医保总额预算指标。将年度总额预算按一定规则分配至各月，用于月预结算。

    第十条  发生下列情况的，可在全市预算总额不变的基础上，对各付费方式的额度或区域调节金总额进行调整。

（一）发生政策调整、市场价格大幅变动等；

（二）分级诊疗制度推进过程中，患者就医、用药有明显流向改变的；

（三）医保改革进程中，按项目付费的服务数量改变的；

（四）部分定点医疗机构服务能力发生变化或关闭、暂停、解除医保服务协议的；

（五）发生疫情流行、影响范围较大的突发事件等其他不可控因素。

第三章　项目分值确定

第十一条  确定项目类别修正系数。以统筹区域内定点医疗机构2023年门诊统筹结算费用按收费明细中的“医疗收费项目类别”进行分类，根据医疗机构运行情况，以“重技术、重劳务、轻设备”为原则，基于历史医疗费用和成本合理测算，进行本地化调整，制定项目类别修正系数。

以客观数据为支撑，使医疗费用支出更加规范、高效，真实反映医疗服务产出，充分调动医务人员积极性。

抚顺市门诊统筹医疗收费项目类别修正系数表：

本办法实施过程中，根据实际运行情况，对项目调整系数进行适时纠偏及调整。

第十二条  项目分值（F）计算公式

    F=项目基准分值×修正系数×统筹报销比例，其中：

（一）项目基准分值。根据各医疗服务项目及药品、耗材医保支付价确定，每1元计为1分。

（二）项目类别修正系数（见第十一条“抚顺市门诊统筹医疗收费项目类别修正系数表”）。

（三）统筹报销比例=门诊统筹发生统筹记账金额÷门诊统筹实际发生医疗总费用。

（四）医疗机构总分值（F1）﹦Σ（医疗收费项目类别发生医疗费用×该项目类别修正系数×医疗机构月度统筹报销比例或医疗机构年度统筹报销比例）。

第四章 医疗费用审核

第十三条  经办机构委托第三方服务机构重点对费用合理性等情形进行全面审核。经办机构通过医疗机构回复、现场核实或提交医疗专家评审等方式进行复审，经审核确定有违约情形的，将按《抚顺市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》及医疗保险相关规定进行处理。

第十四条  经办机构将门诊统筹项目点数法付费相关要求纳入《抚顺市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核办法》范围，考核结果与医保服务质量保证金返还挂钩。

第五章  月预结算

    第十五条  定点医疗机构按照医保结算数据接口标准做好与医保经办信息系统的对接，客观、及时、准确、完整填报和上传医保结算相关数据信息，作为医保费用的结算依据。

第十六条  建立医保服务质量保证金制度

经办机构每月按定点医疗机构月预付结算金额5%提取，作为当年医保服务质量保证金，预留的医保服务质量保证金结合《抚顺市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核办法》与年终清算费用一并支付。

第十七条  建立月预结算制度

（一）月度总分值和月度结算点值

1.月度总分值（Fn）=Σ月度区域发生门诊统筹的医疗机构分值。

2.月度结算点值=月度可用于门诊统筹项目点数法付费医保基金总额×90%÷月度总分值（Fn）。

（二）定点医疗机构门诊统筹月预结算金额

定点医疗机构门诊统筹月预结算金额=医疗机构总分值（F1）×月度结算点值×95%-审核扣减金额。

第六章  年终清算

第十八条　年终时依据年度实际基金收入、支出情况，并结合定点医疗机构年度总分值、结算点值、《抚顺市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核办法》及其他考核指标，进行年终清算。

（一）年度总分值和年度结算点值

1.年度总分值=Σ年度区域发生门诊统筹的医疗机构分值

2.年度结算点值=年度医保基金可用于门诊统筹项目点数法付费总额÷年度总分值

（二）定点医疗机构年度清算门诊统筹基金支付金额

定点医疗机构门诊统筹基金支付金额=（年度总分值×结算点值）×95%-Σ月已拨付金额-全年审核扣减金额+服务质量保证金×（1-服务质量保证金扣减比例）

对于拨付率大于110%的超出统筹金额的部分不予结算。

第十九条 在国家医保信息平台门诊支付方式改革结算功能正式上线前按照上述结算办法执行，待国家相关结算政策出台后再进行调整。

第七章  附  则

第二十条  本办法由抚顺市医疗保障局负责解释。

第二十一条  本办法自2024年6月1日起施行，本办法施行前制定的相关规定与本办法不一致的，按照本办法执行。