关于委托他人使用医保凭证代为购药 管理制度的通知

市医保中心，各定点医药机构：

为切实维护医保基金安全，保障参保群众合法权益，严厉打击冒用参保人信息使用医保凭证就诊购药等违法违规行为，现结合我市实际，从规范医药机构管理角度，就委托他人使用医保凭证代为购药管理制定如下制度，请严格遵照执行。

一、强化宣传教育，营造合规氛围

（一）内部培训常态化

医药机构需定期组织全体医务人员开展医保政策专题培训，重点学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、中关于严禁冒用死亡人员信息、伪造、变造医疗文书等骗取医保基金的规定。

（二）患者及家属宣传全覆盖

在医院挂号处、收费窗口、取药窗口、住院部等显著位置，通过张贴警示标语、播放宣传视频、发放宣传手册等方式，向患者及家属广泛宣传冒用死亡人员就医凭证的违法性和危害性。重点提醒家属妥善保管已故亲人的医保凭证，不得转借、冒用，引导群众自觉遵守医保规定，共同维护医保基金安全。

二、建立门诊代开药登记台账，严格规范代开行为

为进一步保障重病、重残等特殊人群的基本医疗需求，结合实际情况，建立特殊困难人群医药机构长期门诊代配药登记备案制度，构建特殊人群代配药长效机制，实现动态管理，维护医疗秩序。

（一）明确代开药适用范围及流程

仅限因患者本人行动不便、患有严重疾病等特殊情况，需由家属或委托人代为开药的情形。代开人需提供患者及代开人双方有效身份证件、医保卡（就医凭证）、诊断证明等材料，经医药机构指定部门（如医保办）审核通过后，方可办理代开药手续。

（二）完善代开药登记台账

医药机构须建立专门的代开药登记台账，详细记录以下信息：

患者基本信息：姓名、性别、身份证号、医保凭证号码、诊疗病种；若患者已死亡，需在24小时内标注死亡时间并停用医保凭证。

代开人信息：姓名、身份证号、与患者关系、联系电话。

代开药品信息：药品名称、规格、数量、开药日期。

审核人员信息：审核人签字、审核日期。

台账需妥善保存，保存期限不得少于5年，以备监督检查。

（三）加强代开药行为复核

定期对代开药登记台账进行抽查复核，重点核查代开人身份真实性、代开药品与患者病情的匹配性。对同一代开人频繁为不同患者代开药、代开药品超出常规用量等异常情况，要及时进行调查核实，严防利用代开药渠道冒用死亡人员就医凭证购药。

三、加强患者健康情况掌握，强化动态管理

以参保患者为单位，建立完善高龄、重病、行动不便等患者的健康档案，记录患者的基本病情、用药情况、就诊记录等信息。在就诊过程中，医务人员要主动询问患者健康状况，核对患者身份信息，确保就医行为真实有效。对于连续多次未按约定前来复诊的患者，及时进行电话核实，排查是否存在冒用就医凭证的情况。对发现的疑似冒用死亡人员就医凭证的线索，要及时向医保部门报告。

四、强化监督检查，严肃责任追究

（一）医药机构自查自纠

各医药机构要定期开展内部监督检查，针对使用死亡人员就医凭证就诊购药问题的专项自查。重点检查代开药登记台账是否完整、患者健康档案是否及时更新、处方管理是否规范等内容。对自查中发现的问题，要立即整改，及时追回违规使用的医保基金，并对相关责任人进行严肃问责。

（二）医保部门监督检查

市医疗保障局将通过大数据分析、现场检查等多种方式，对医药机构落实本制度情况进行监督检查。对发现存在以下违规行为的医药机构，将依法依规严肃处理：

1.未按规定开展宣传教育，导致医务人员或患者及家属对严禁使用死亡人员就医凭证规定知晓率低的；

2.未建立代开药登记台账或台账记录不完整、不真实的；

3.未及时更新患者健康档案，对已故患者未及时标记并暂停医保待遇的；

4.存在“先药后方”、为死亡人员开具处方等违规行为的；

5.其他违反本制度及医保政策规定的行为。

对查实存在违规行为的定点医药机构将通过服务质量考核扣除质保金，同时按照《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《抚顺市基本医疗保障定点医药机构服务协议》、《抚顺市基本医疗保障定点零售药店服务协议》等文件内容严肃处理。

                         抚顺市医疗保障局

                         2025年7月11日