关于印发《抚顺市医保基金季度清算 工作规程（试行）》的通知

市医保中心，各定点医疗机构：

为深入贯彻落实《国家医疗保障局关于印发医保基金清算提质增效三年行动计划的通知》（医保办函〔2025〕104号）及《辽宁省医疗保障局办公室关于印发辽宁省医疗保障基金季度清算试点工作方案的通知》（辽医保办发〔2026〕3号）等文件要求，进一步规范我市医保基金结算管理，结合我市实际，我局研究制定了《抚顺市医保基金季度清算工作规程（试行）》，经局长办公会同意，现印发给你们，请严格遵照执行。

抚顺市医疗保障局

                        2026年6月16日

抚顺市医保基金季度清算工作规程（试行）

第一章 总则

第一条  我市医保基金实行按季清算，月结季清。

第二条  医保基金季度清算范围包括基本医疗保险的职工住院、居民住院、职工门诊统筹、省内异地住院。

第三条  医保基金清算工作由市级经办机构统筹。

第二章 预算管理

第四条  经办机构按照医保基金“以收定支，收支平衡、略有结余”的原则编制年度医保基金支出预算（以下简称预算）。职工医保按上年度基金预算的100%确定年度基金预算总额，居民医保以当年基金收入总额（参保人数×筹资标准）作为年度基金预算总额。

第五条  职工医保预算项目包括：本地门诊、本地住院、本地特慢病、本地透析、本地高值药品支出、异地费用、生育待遇、手工报销、上解省级风险金等；

居民医保预算项目包括：本地门诊、本地住院、本地特慢病、本地透析、本地高值药品支出、异地费用、手工报销、上解省级风险金、大病保险等。

根据我市基本医保付费办法，在总额预算下，本地住院、本地职工门诊等医保基金结算分别实行按住院DIP及职工门诊统筹点数法，其他费用按具体政策支付。

第六条  年度基金预算总额扣除上解省级风险金、大病保险等项目预算数额后，按照本地特慢病、本地透析、本地高值药品支出、异地费用、生育待遇、手工报销等项目按上年度实际发生额的合理增长确定不同项目年度的预算金额。由年度基金预算总额减去上述项目后的金额确定当年本地住院DIP及职工门诊点数法的基金投入总额。

第七条  在年度本地住院DIP及职工门诊点数法的基金投入总额下，根据上年度各季度基金支出占比、收入情况、季节特征等因素确定季度预算总额及季度项目预算金额。其中前三季度实行住院DIP、职工门诊点数法等付费方式支出，按测算比例确定预算数额，第四季度按下一年基金收支实际情况确定。

第三章 季度清算

第八条  季度清算流程。

（一）清算范围确定。季度清算时间范围为每季度期间结算的病例。原则上季度结束后三个月内完成季度基本医疗保险基金清算工作。

（二）数据准备。住院DIP以医保信息平台归集定点医疗机构月（预）结算、医保结算清单、审核扣款等数据，形成清算基础数据；职工门诊统筹以医保信息平台归集定点医疗机构月（预）结算、审核扣款等数据，形成清算基础数据。

（三）清算总额测算。结合DIP、职工门诊统筹基金季度支出预算和实际收支情况，确定季度DIP、职工门诊统筹付费医保基金清算总额。

（四）清算费用计算。按照季度清算有关规定，依据定点医疗机构季度总分值、结算点值（分值单价）、医疗机构等级系数、审核结果及特例单议等结果，合理确定定点医疗机构季度清算实际金额。

住院DIP计算公式参考如下：

1.季度总分值=Σ（病种分值×病种病例数×定点医疗机构等级系数）。

2.季度结算点值=（季度住院DIP付费医保基金清算总额÷医保实际报销比例）÷季度总分值。

3.病种支付标准=审核后分值×季度结算点值。

4.病例拨付金额=病种支付标准×实际报销比例。

5.住院DIP应清算金额=（机构季度总分值-拒付分值）×结算点值-违规扣款金额。

6.住院DIP季度清算实际拨付金额=定点医疗机构季度应清算金额-定点医疗机构月已结算金额-审核扣款金额。

门诊统筹点数法计算公式参考如下：

1.季度总分值=∑（收费类别金额×收费类别系数×实际报销比例）。

2.分值单价=可分配医保基金÷总分值。

3.结算金额=分值×分值单价。

4.门诊统筹点数法应清算金额=机构季度总分值×分值单价-违规扣款金额。

5.门诊点数法季度清算实际拨付金额=定点医疗机构季度应清算金额-定点医疗机构月已结算金额-审核扣款金额。

（五）费用拨付。经办机构按清算结果开展定点医疗机构费用拨付。

第九条  经办机构按规程对符合条件的定点医疗机构进行审核结算，完成月预结拨付。

第十条  医疗机构对当季度结算的病例，在经办机构完成结算清单审核后，可随时进行特例单议申报及上传工作，申报截止时间为当季度第二个月的中旬。经办机构进行初审和复审，并将需专家评议的病例推送至医院，每个病例参与评审的专家数量原则上不少于3人。专家在规定的期限内完成分配病例的评议，根据病历诊断、检查、用药、治疗、收费等5方面进行分析评议并打分。审核后符合条件的病例，按计算分值的方式参与季度清算。

第十一条  经办机构对每月发生结算的病例进行审核扣款，生成处理决定书，在季度清算前对违规金额进行扣款。

第十二条  经办机构预留本地住院、本地门诊项目金额的2%作为质量保证金，用于年度服务质量考核。

第十三条  季度基本医疗保险基金清算工作在季度结束后三个月内完成。

第四章  风险共担

第十四条  市级经办机构在计算各项清算额时，住院DIP、门诊统筹点数法清算高于按项目付费计算额110%的，按照110%清算，超出部分不予清算。

第五章  智能监管与综合考核

第十五条  依托智能监控系统，建立全流程动态监管机制。通过大数据分析，对定点医疗机构的医疗费用、次均费用、住院天数等关键指标开展实时监测与智能预警。对季度费用增长异常、结算清单填报质量持续不达标的机构，纳入重点稽核范围。

第十六条  年度结束后，市医保部门对定点医疗机构服务质量考核结果进行公示，根据考核结果按要求进行质量保证金返还。

第十七条  经办机构要及时将清算结果反馈给医疗机构。医保部门每半年进行一次数据发布，公布医保基金收入、支出、支付方式改革和清算等情况。