关于印发《抚顺市基本医疗保险住院DIP 及职工门诊统筹点数法清算办法 （试行）》的通知

市医保中心、各相关定点医疗机构：

为深化医保支付方式改革，规范我市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）与职工门诊统筹点数法清算管理，保障医保基金安全可持续，维护定点医疗机构合理权益，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《辽宁省医疗保障局办公室关于印发辽宁省医疗保障基金季度清算试点工作方案的通知》（辽医保办发〔2026〕3号）等文件精神，结合我市实际，我局研究制定了《抚顺市基本医疗保险住院DIP及职工门诊统筹点数法清算办法（试行）》，经局长办公会同意，现印发给你们，请严格遵照执行。

抚顺市医疗保障局

                        2026年6月16日

抚顺市基本医疗保险住院DIP及职工门诊统筹点数法清算办法（试行）

第一章 总则

第一条  制定目的。为规范我市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）、职工门诊统筹点数法（以下简称“点数法”）清算工作，建立“总额预算、按月预付、季度清算、超支约束、合理分担”的基金管理机制，提高医保基金使用绩效，保障参保人员医疗待遇，促进定点医疗机构规范服务、合理控费，结合本市实际，制定本办法。

第二条  适用范围。本办法适用于本市统筹区域内，参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险人员在定点医疗机构发生的、纳入住院DIP结算范围的住院医疗费用（含省内异地住院医疗费用），及纳入职工门诊统筹点数法结算范围的门诊医疗费用的清算管理。

第三条  核心原则。

（一）总额控制。季度清算基金总额严格控制在当季度统筹基金实际发生总额内，确保基金收支平衡、风险可控。

（二）动态调整。实行“按月预拨+季度清算”模式，每季度完成一次清算，结合按月拨付与季度追加额度核定清算总额。

（三）公平公正。DIP以病种分值、职工门诊统筹以点数为核心，按占比分配清算基金。

（四）上限约束。清算后单家定点医疗机构拨付率最高不超过110%，严控基金超额拨付，引导医疗机构合理控费。

第二章 清算周期与基金核定

第四条  清算周期。

住院DIP与职工门诊统筹点数法统一实行季度清算，清算周期为自然季度（1-3月、4-6月、7-9月、10-12月）。参与清算的住院、门诊医疗费用不得跨清算周期办理退费重新结算。

每季度结束后90日内，医保经办机构完成当季度清算数据采集、审核、核算及拨付工作。

第五条  季度清算基金总额核定。

季度清算基金总额（以下简称“清算总额”）按以下公式核定：清算总额=按月已拨付基金总额+季度追加基金额度。

清算总额须同时满足以下约束条件：

（一）清算总额≤当季度医保统筹基金实际发生总额（含住院DIP、职工门诊统筹）；

（二）清算总额≥当季度基金预算总额（含住院DIP、职工门诊统筹）；

（三）按月已拨付基金总额为季度内按月预拨至定点医疗机构的住院DIP及职工门诊统筹基金累计金额；

（四）季度追加基金额度为清算总额与按月已拨付基金总额的差额。

第六条  分值、点数核算规则。

（一）住院DIP分值。按本市DIP病种分组方案，核定各定点医疗机构季度内实际发生的有效病种分值（含扣除违规扣减分值），汇总形成机构季度总分值。

（二）职工门诊统筹点数。按本市职工门诊统筹点数法规则，核定各定点医疗机构季度内门诊服务有效点数（含扣除违规扣减点数），汇总形成机构季度总点数。

（三）区域总分值、总点数。季度内全市所有定点医疗机构住院DIP总分值、职工门诊统筹总点数，分别汇总形成区域总分值、区域总点数。

第三章 季度清算拨付规则

第七条  分值、点值单价计算。

（一）住院DIP结算点值=清算总额÷区域总分值

（二）职工门诊统筹点数单价=清算总额÷区域总点数

第八条  机构应清算金额核算。

（一）住院DIP应清算金额=（机构季度总分值-拒付分值）×住院DIP结算点值-违规扣款金额

（二）职工门诊统筹应清算金额=（机构季度总点数-拒付点数）×职工门诊统筹点数单价-违规扣款金额

（三）机构季度总应清算金额=住院DIP应清算金额+职工门诊统筹应清算金额

第九条  拨付率上限约束。

拨付率=（机构季度总应清算金额÷机构季度合规记账统筹费用总额）×100%；

清算后，单家定点医疗机构拨付率最高不得超过110%。

拨付率≤110%，按实际应清算金额拨付；

拨付率＞110%，按110%上限核定拨付金额，超出部分不予拨付。

第十条  按月拨付抵扣与差额处理。

（一）机构季度清算实际拨付金额=机构季度总应清算金额（≤110%上限）-按季度已拨付基金总额；

（二）实际拨付金额为正数的，由医保经办机构在清算期内一次性拨付；

（三）实际拨付金额为负数的，定点医疗机构应按最终季清算差额返还至医保基金账户。

第四章 审核与监管

第十一条  数据审核。

医保经办机构负责对定点医疗机构申报的季度医疗费用、病种分值、门诊点数等数据进行全面审核，重点核查：

（一）费用真实性、合规性，排除违规收费、虚假就医、高套分值等情形；

（二）病种分组、点数核定准确性，纠正错分、漏分、多算点数等问题；

（三）服务质量、医保政策执行情况，结合日常稽核、智能审核结果扣减违规分值、点数。

第十二条  考核挂钩。季度清算与定点医疗机构医保服务年度考核挂钩，违规情况一并计入年度服务质量考核结果，并按一定比例扣减年度服务质量保证金。

第十三条  违规处理。

定点医疗机构存在以下情形的，除按规定扣减分值、点数，追回违规资金外，视情节暂停或终止医保服务协议： 

（一）虚构医疗服务、伪造票据骗取医保基金的；

（二）高套病种、分解住院、低标准入院等违规套取分值的；

（三）虚报门诊服务量、扰乱点数数据计算的；

（四）拒绝配合清算审核、提供虚假资料的。

第五章 附则

第十四条  特殊情况处理。因重大公共卫生事件、政策调整、自然灾害等不可抗力因素，导致季度基金收支异常或医疗机构服务量大幅波动的，由医保行政部门牵头，会同财政、卫健部门协商，可对清算总额、拨付率上限等作临时调整。

第十五条  解释权限。本办法由抚顺市医疗保障局负责解释。

第十六条  施行日期。本办法自2026年1月1日起施行。此前本市有关住院DIP、职工门诊统筹清算规定与本办法不一致的，以本办法为准。