各医疗保障定点医药机构：

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近期，全国医保违法违规案件频发，国家医保局、省医保局多次开展专项飞行检查行动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。为进一步规范医疗保障基金使用，强化定点医药机构自我管理主体责任，切实维护医保基金健康运行，现将医保基金监管相关问题提醒告诫如下：

一、提高认识，扎实开展自查自纠工作。今年，国家医保局总结历年检查情况，形成定点医疗机构违法违规问题清单，引导定点医疗机构主动对照自查，通过自我管理提升医保基金使用规范化水平。各定点医药机构要充分认识自查自纠是引导定点医疗机构落实自我管理主体责任的重要举措，是医保基金监管宽严相济理念的重要体现，是赋能定点医疗机构的重要方式，按照定点医疗机构违法违规问题清单严格对照自查，及时退回违法违规金额。

二、强化管理，严禁年底违规突击使用医保门诊统筹基金。为确保门诊统筹基金的合理使用，维护广大参保人员合法权益，防止曲解门诊统筹政策，发生年底突击冲顶消费等违规行为，请定点医疗机构、定点零售药店严格遵守相关规定,不得以冲顶门诊统筹年度限额为目的违规集中刷卡（医保支付凭证）；不得以任何形式突击开药、超量开药，不得诱导参保人购买不必要的药品；不得收集、滞留参保人员医疗保障凭证；不得将医保目录外的药品或其他商品串换成医保目录内药品报销；不得传输虚假数据进行医保报销；不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方等有关资料；不得虚构、虚开医疗服务项目；不得采用有奖销售、办理会员卡、附赠药品、礼品或医疗服务、减免费用等方式，诱导参保人使用门诊统筹基金；不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及抚顺市医疗保障定点医药机构服务协议约定的条款；

三、提升服务，合理使用透析特病基金。加强透析特病基金管理，规范院内透析管理流程，合理制定治疗方案。不得以结算标准为由减少医疗服务项目；不得将透析特病保障范围以外的药品、诊疗项目纳入特病支付范围；不得将应由特病保障范围的药品、诊疗项目要求患者自费或使用门诊统筹基金支付；不得违反诊疗规范超频次检查；不得超出诊疗规范范围，将“类风湿因子”等检验项目作为常规检查项目；不得违反诊疗项目最高限价规定，收取“普通门诊诊查费”等诊疗项目费用。

各定点医疗机构要严肃对待提醒告诫内容，积极开展自查整改，切勿以身试法，逆势而为。市医保局将加大举报奖励力度，拓宽案件线索来源。对于多次劝告无果，依然我行我素的医药机构开展重点专项整治，加大对发现问题的惩处和曝光力度，涉嫌欺诈骗保的坚决移交司法机关处理。

                                                                                                                              抚顺市医疗保障局

                                                 2024年12月13日