关于印发《抚顺市区域总额预算门诊统筹项目点数法付费结算办法（试行） 的通知》政策解读

为深入推进基本医疗保险制度改革，进一步完善我市基本医疗保险费用结算制度，提高医保基金使用效能，确保医保基金平稳运行，市医保局制定了关于印发《抚顺市区域总额预算门诊统筹项目点数法付费结算办法（试行）》的通知

（抚医保发〔2024〕26号）（以下简称《通知》），现解读如下：

一、出台背景

为深入推进基本医疗保险制度改革，进一步完善我市基本医疗保险费用结算制度，提高基本医疗保险基金使用效率，切实维护基本医疗保险参保人员的权益，保障基本医疗保险基金平稳运行，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号）《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）等文件精神，结合本市实际，制定本《通知》。

二、政策依据

本《通知》主要依据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号）《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），结合我市实际制定。

三、主要内容

    1.本办法适用于城镇职工普通门诊统筹基本医疗保险(不包括异地就医参保人员）。

2.本办法遵循医保基金管理“以收定支、收支平衡、 略有结余”的基本原则，在医保基金全市统收统支的基础上，实行“区域总额、预算管理、项目分值、月预结算、年度清算”。 

3.项目分值（F）计算公式

    F=项目基准分值×修正系数×统筹报销比例，其中：

（一）项目基准分值。根据各医疗服务项目及药品、耗材医保支付价确定，每1元计为1分。

（二）项目类别修正系数（见第十一条“抚顺市门诊统筹医疗收费项目类别修正系数表”）。

（三）统筹报销比例=门诊统筹发生统筹记账金额÷门诊统筹实际发生医疗总费用。

（四）医疗机构总分值（F1）﹦Σ（医疗收费项目类别发生医疗费用×该项目类别修正系数×医疗机构月度统筹报销比例或医疗机构年度统筹报销比例）。

四、执行时间

《通知》自2024年6月1日起执行。