关于印发《抚顺市医保基金季度清算工作规程（试行）》的通知政策解读

为落实医保基金清算提质增效工作要求，规范我市医保基金结算清算流程，平稳推进季度清算试点工作，市医保局制定本《规程》，现解读如下：

一、出台背景

根据国家、省医保基金季度清算试点工作部署，为改变传统年度清算周期长、资金拨付滞后等问题，统一全市医保基金清算标准，提升基金精细化管理水平，结合我市实际制定本《规程》。

二、政策依据

依据《国家医疗保障局关于印发医保基金清算提质增效三年行动计划的通知》（医保办函〔2025〕104号）、《辽宁省医疗保障基金季度清算试点工作方案》（辽医保办发〔2026〕3号）等文件要求，结合我市医保基金运行现状制定。

三、主要内容

1. 明确清算管理模式。全市医保基金实行月结季清管理，清算范围涵盖职工住院、居民住院、职工门诊统筹、省内异地住院业务，由市级经办机构统筹统一落实。

2. 规范预算清算流程。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则编制基金预算，细化住院DIP、门诊统筹点数法清算数据归集、总额测算、费用核算全流程，明确特例单议、专家评审工作机制。

3. 健全风险约束机制。设置清算额度110%封顶管控规则，有效防范基金超支风险；预留构预留本地住院、本地门诊项目金额的2%作为 服务质量保证金，挂钩年度服务质量考核。

4. 强化智能监管公示。依托医保智能监控系统开展动态监测预警，常态化开展稽核管控。

四、执行时间

本《规程》自2026年1月1日起正式施行。