关于印发《抚顺市基本医疗保险住院DIP及职工门诊统筹点数法清算办法（试行）》的通知政策解读

为落实医保基金清算提质增效工作要求，规范我市住院DIP、职工门诊统筹点数法清算管理，健全基金风险分担机制，提升医保基金精细化管理水平，保障基金安全平稳运行，市医保局制定本《办法》，现解读如下：

一、出台背景

根据国家、省医保基金季度清算试点工作部署，为优化传统年度清算模式清算周期长、资金拨付滞后等问题，统一全市住院DIP、门诊统筹点数法清算核算标准，理顺基金结算、分担与监管流程，结合我市医保工作实际制定本《办法》。

二、政策依据

本《办法》依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《辽宁省医疗保障局办公室关于印发辽宁省医疗保障基金季度清算试点工作方案的通知》（辽医保办发〔2026〕3号）等国家、省级文件精神，结合我市医保工作实际制定。

三、主要内容

1. 健全基金管理机制。确立总额预算、按月预付、季度清算、超支约束、合理分担管理模式，覆盖职工、城乡居民住院DIP及职工门诊统筹点数法清算范围。

2. 规范清算核算流程。统一自然季度清算周期，明确DIP病种分值、门诊服务点数法核算规则，标准化点值单价、机构清算金额计算方式，实现基金公平分配。

3. 严控基金运行风险。设立医疗机构季度拨付率110%封顶约束机制，有效遏制基金超支，引导医疗机构规范诊疗、合理控费。

4. 压实监管考核责任。将季度清算结果与医疗机构年度服务质量考核、质量保证金扣减挂钩，严厉打击高套分值、虚假诊疗等违规行为，规范医保服务秩序。

四、执行时间

本《办法》自2026年1月1日起正式施行。